医疗保险 基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的社会保险制度。 医疗保险基金由单位和个人缴费设立。 参保人员因就医产生医疗费用后，医保经办机构将提供一定的经济补偿，以避免或减少因患病、治疗等经济风险而造成的人力成本。
一、城镇职工基本医疗保险制度的框架是怎样的？
按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的要求，城镇职工基本医疗保险制度框架包括六部分：
一是建立合理负担的联合支付机制。
基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，体现了全民社会保险的强制性和权利与义务的统一特征。 医疗保险费由单位和个人共同缴纳，不仅扩大了医疗保险资金来源，更重要的是明确了单位和职工的责任，增强了个人的自我保护意识。 此次改革，国家规定了单位缴费率和个人缴费率的控制标准：单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，具体比例由各地确定。 职工缴费率一般为职工工资收入的2%。 。
二是建立统筹基金和个人账户。
基本医疗保险基金由全社会统筹基金和个人特殊用途个人账户基金组成。 个人缴费全部划入个人账户，单位缴费约30%划入个人账户，其余部分设立统筹基金。 个人账户专供个人医疗费用使用，可以结转、继承。 个人账户的本金和利息归个人所有。
三是建立账户独立、范围明确的支付机制。
总体基金和个人账户确定各自的支付范围。 统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用，个人账户主要支付小额医疗费用和门诊医疗费用。 统筹基金必须遵循“以收定支、收支平衡”的原则，根据各地实际情况和基金承受能力确定最低支付标准和最高支付限额。
四是建立有效的限制医疗服务管理机制。
基本医疗保险的支付范围限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用； 对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店实行定点管理； 社会保险经办机构、基本医疗保险服务机构（定点医疗机构、定点零售药店）必须按照协议规定的结算方式进行费用结算。
五是建立统一的社会管理体系。
基本医疗保险是在一定的社会管理层面上实施的。 原则上以地级以上行政区域（含地、市、州、盟）为协调单位。 县也可以作为协调单位，由协调地区社会保险经办机构负责。 资金的统一征收、使用和管理，保证了资金的足额征收、合理使用、及时支付。
六是建立健全有效的监督机制。
基本医疗保险基金实行财政专户管理； 社会保险经办机构要建立健全规章制度； 协调地区要建立基本医疗保险社会监督机构，加强社会监督。 要进一步建立健全基金预决算制度、财务会计制度和社会保险经办机构内部审计制度。
这些内容基本确定了新型城镇职工基本医疗保险制度的总体框架，为今后全国统一制度奠定了基础，便于各地制定改革方案时遵循。 同时，也给地方提供了因地制宜制定具体规定的机会。 空间。
2、哪些单位和职工必须参加基本医疗保险？
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），所有城镇用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其从业人员必须参加基本医疗保险。 也就是说，必须参加城镇职工基本医疗保险的单位和职工，既包括机关事业单位，也包括各类城镇企业，既包括国有经济单位，也包括非国有经济单位，既包括营利性经济单位，也包括营利性经济单位。企业和困难企业。 这是我国社会保险体系中覆盖面最广的险种之一。
但国家明确，乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其职工是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府确定。政府。 这主要是由于该人群的管理条件以及医疗保险本身的特殊性。 如果强行纳入基本医疗保险，管理能力跟不上，可能会导致医疗费用不可控，加大基金超支风险。
三、个人如何缴纳基本医疗保险费？
首先，各协调地区要确定适合当地职工负担水平的个人基本医疗保险缴费率，一般为工资收入的2%。 其次，个人根据工资收入和当地规定的个人缴费比例缴纳基本医疗保险费。 个人缴费基数应以国家统计局规定的工资性收入统计口径，即所有工资性收入，包括各类奖金、劳动收入和实物收入等为基数，乘以规定的个人缴费标准，这就是我应该缴纳的基本医疗保险费。 第三，个人缴费一般不需要个人到社会保险经办机构缴纳，而是由单位从工资中代扣代缴。
4、如何建立基本医疗保险统筹基金和个人账户？
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的规定，注入个人账户的资金来自个人缴费和单位缴费两部分：所有个人付款均记入个人账户； 单位缴费的一部分记入个人账户。 单位缴费一般按30%左右转入个人账户。 但由于各年龄段职工的医疗消费支出水平存在较大差异，在确定协调地区各职工账户单位缴费比例时，必须考虑年龄因素，确定不同的缴费比例。不同年龄段的比例。 单位缴费转入个人账户的具体比例，由统筹地区根据个人账户缴费范围、职工年龄等因素确定。
统筹基金注入资金主要来自单位缴费。 单位缴费转入个人账户后的剩余部分为总体资金的资金。
5、参加基本医疗保险的职工死亡后，个人账户怎么办？
职工个人医疗保险账户的本金和利息属于职工个人，可以结转使用和继承。 因此，参加基本医疗保险的职工死亡后，其个人医疗账户内仍有余额的，可以视为继承，按照《继承法》的规定，由其亲属继承。法律”。 同时，其个人医疗台账和《职工医疗和社会保险手册》被医疗和社会保险机构收回并注销。
6、参保职工按规定就医如何享受基本医疗保险待遇？
首先，参保人员必须到基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可以按照处方到定点零售药店购买药品。 在非定点医疗机构就诊、非定点药店购药发生的医疗费用，除符合急诊、转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。
其次，发生的医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和支付标准，才能按规定由基本医疗保险基金支付。 基本医疗保险基金按规定不再支付超出部分。
三是对于基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用，要区分属于统一基金支付范围还是个人账户支付范围。 属于统一基金支付范围且超过最低支付标准的医疗费用，由统一基金按比例支付，最高限额为“上限”。 个人也要承担部分医疗费用，“最高限额”以上的费用均由个人自付或通过补充医疗保险、商业医疗保险等方式支付。低于最低支付标准的医疗费用由个人自行支付。帐户或由个人支付。 个人账户有余额的，在统一基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用也可以支付。
7． 参保职工如何选择定点医疗机构？
医疗保险 按照劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳动和社会局[1999]14号）的规定社会保障等部门、参保人员均由取得指定资质的医疗机构承保。 在此期间，个人选择定点医疗机构就医的意向由所在单位汇总，报经统筹地区社会保险经办机构。 社会保险经办机构根据参保人员的选择意愿协调确定定点医疗机构。
除取得定点资质的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人一般可选择3至5家不同级别的医疗机构，其中至少应包括1至2家基层医疗机构（含一级医院和三甲医院）。各类医疗机构）。 卫生院、门诊部、诊所、诊所、医务室和社区卫生服务机构）。
参保人员一年后可以向选定的定点医疗机构提出变更申请，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。
八、企业职工因病无法到定点医疗机构就医的，能否报销医疗费用？
根据劳动和社会保障部等部门《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳动和社会部发[1999]14号）参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购买药品或持处方到定点零售药店购买药品。 除急症、急症外，参保人员在非选定定点医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。 因此，如果员工病情严重，无法前往所选医院就诊，必须前往附近医院就诊，并持有医院急救证明。 医疗费用可以按照规定由基本医疗保险基金支付。
9. 什么是医疗期？ 员工非因工伤病的医疗期限有何规定？
根据原劳动部1994年颁布的《企业职工患病、非因工负伤医疗期规定》，医疗期是指用人单位职工因病或者非因工负伤，停止工作就医、休息的时间。非因工受伤。 用人单位不能限定解除劳动合同的期限。
原劳动部1994年颁布的《企业职工患病、非因工负伤医疗期规定》主要对医疗期做了以下规定：
1、企业职工因病、非因工负伤需要停岗医疗时，根据职工实际工作年限给予3至24个月的医疗期。 实际工作年限不满10年的，在本单位工作不满5年的，为3个月； 如果超过5年，则为6个月。 实际工作年限在10年以上的，在本单位工作不满5年的，为6个月； 工作5年以上10年以下的，为9个月； 工作满10年不满15年的，为12个月； 工作15年以上者为20个月。 20岁以下18个月； 20岁以上为24个月。
（二）医疗期为3个月的，按照6个月内累计病假时间计算； 为6个月的，按照12个月内累计病假时间计算； 为9个月的，按照15个月内累计病假时间计算； 如果是12个月，则计算18个月内的累计病假时间； 18个月内累计病假时间按照24个月内累计病假时间计算； 24个月内累计病假时间按照30个月内累计病假时间计算。
三、企业职工医疗期间的病假工资、疾病救济金和医疗保险福利按照有关部门的规定执行。
4、企业职工非因工致残，经医生或者医疗机构诊断患有难以治疗的疾病，在医疗期内终止治疗，无法从事劳动的从事原工作或者用人单位安排的其他工作的，劳动鉴定委员会参照《工伤、职业病致残程度鉴定标准》评定劳动能力（自2002年4月5日起，按按《非因工负伤或因病丧失劳动能力职工伤残程度评定标准（试行）》（劳动和社会保障部发[2002]8号）执行）。 被认定为一至四级人员的，应当辞去工作岗位，解除劳动关系，办理退休、辞职手续，享受退休、辞职福利； 被认定为五级至十级的人员，在医疗期内不得解除劳动合同。
五、企业职工非因工致残，经医生或者医疗机构诊断患有难治性疾病，医疗期满后，由劳动鉴定委员会进行鉴定。劳动能力参照工伤、职业病致残程度鉴定标准（自2002年4月起5日后，《职工非因工致残或因职业病丧失劳动能力的认定标准》 《疾病管理办法（试行）》（劳动和社会部发[2002]8号）现予施行）。 被认定为一级至四级的，应当辞去劳动岗位，终止劳动关系，办理退休、辞职手续，享受退休、辞职福利。
6、医疗期满仍未痊愈的，解除劳动合同的经济补偿问题按有关规定执行。
10． 农民工参加基本医疗保险吗？
劳动和社会保障部《关于贯彻落实扩大社会保障覆盖面和加强基金征收工作两项规定的通知》（劳动和社会保障部[1999]10号）规定，农民合同工参加社会保险单位的位置。 经办机构为职工建立基本医疗保险个人账户。 农民合同工劳动合同解除或者终止后，社会保险经办机构可以将基本医疗保险个人账户余额一次性发放给职工。
11.如何购买医疗保险？
医疗风险主要有门诊医疗风险和住院医疗风险，其中最主要的是住院医疗风险。 因此，最实际的就是首先考虑购买住院医疗保险。 如何选择适合自己的住院医疗保险产品？
1、必须具有保续续保功能。
医院医疗保险一般为一年期，即保险期限为一年，一年后需要重新投保（称为续保）。 目前市场上很多住院医疗保险产品不保证续保。 也就是说，客户在年轻健康的时候每年续保是没有问题的。 但是，无论续保多少年，哪怕是30年、50年，一旦续保，如果你生病了，赔付了，保险公司可能会要求额外保费，排除疾病，或者甚至明年续保时拒绝投保。
拒绝保险是合法的。 因为这是一年期的保险。 一年期满后，保险合同终止。 如果您想在明年继续投保，您将开始一份新的合同。 保险公司和被保险人可以相互选择。 双方可以协商条款、价格以及使用何种保护来继续合同。 如果无法达成协议，他们可以选择不再续保。 因此，保险公司在签订新合同之前对被保险人的风险进行评估也是可以理解的。 保险涵盖不确定的风险。 如果风险已经确定，那就不是保险，而是救济。
如果购买的产品具有保证续保功能，进入保证续保期后，即使索赔数十万元，次年仍可续保。 也就是说，一旦保险公司同意被保险人进入保证续保状态，保险公司就失去选择被保险人的权利，但被保险人仍然有选择保险公司的权利。 只要被保险人要求续保，保险公司就别无选择，只能接受。
2.最好使用固定付款方式。 所谓“固定付费类型”是相对于费用类型来说的。
医疗保险保费型保险的赔付依据是发票。 赔偿金额可能仅低于实际成本。 固定给付按照事先约定的保险金额给付，与实际费用无关。 因此，保险公司的理赔金额完全有可能高于实际赔付的金额（当然也可能更低）。 超出部分可用于营养费、误工费、交通费、陪护费、护理费，以及享受单人病房、专家诊疗等更高水平、更高质量的医疗服务。 此外，定额住院医疗保险理赔时往往无需提供原始发票，手续简单，不易产生理赔纠纷。 与您是否有社会医疗保险或其他保险公司的医疗保险并不冲突。 它可以是一种额外的保护。
大多数保险公司规定，费用型医疗保险只支付社保范围内的医疗费用。 根据费用补偿原则，如果客户已通过社保或其他机构报销，保险公司仅报销剩余部分。
因此，在购买住院医疗保险时，一定要弄清楚理赔时是否需要提供医院发票原件。 最好有不需要发票的定额住院医疗保险，尤其是已经有社会医疗保险或其他保险公司医疗保险的人。
3.最好有基本保险。
如果我们购买的医疗保险是附加保险，我们往往要花费非常昂贵的费用去购买一份我们可能根本不需要的附加“主险”。 即使我们没有中途被拒绝投保，也有可能主保险到期或者因为其他原因失效，附加保险的保障将不复存在。
4. 最好投保意外事故和疾病保险。
目前，市场上的住院医疗保险产品有的只负责给付意外住院的保险金，有的只负责给付因疾病住院的保险金，有的则两者都负责。 因此，我们在购买时一定要仔细阅读保险条款。 最好同时承保意外住院和疾病住院。
5.尽量买最高等级的。
如果你选择较低的档次，看起来可能省了一点钱，但实际上你会遭受很大的损失。
6. 购买所有保险。
如果少投一份保险责任，保险费实际上会少很多，但赔偿也会少很多。 因此，我们应该尽量选择我们老百姓最担心、最害怕、最可能的“住院”、“重大疾病住院”、“手术”、“器官移植”、“重症监护室”。 “导致贫困”或“重返贫困”。 “这5项保险责任。
7、坚持保养。
我们要转变“不住院、不赔偿就不值得”的观念。 我们一定要非常清楚，买保险的目的是什么？ “是为了得到几十万元的赔偿吗？如果得到几十万元的赔偿，我们会怎么样？也许我们的腿没了，胳膊没了，肾脏也被换了。我们是愿意吗？当然不是。我们希望买了保险后，一次都不会生病，也希望自己缴纳的保险费全部捐给别人。
8、如果碰巧当地只有收费住院医疗保险，最好选择全额限额，而不是项目限额。
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