医保:保障重大疾病的重要防线,使用场景广泛,你了解多少?

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既然买了医保,那就要用。我们日常生活中,医保的使用场景非常多,比如门诊、医院、药店等等,只要是具备资质的医疗机构,就可以根据参保人的实际情况,按照医保的相关规定来使用。

相对来说,医保是一个比较新的险种,尤其是城乡居民医保,其实就是过去新型农村合作医疗保险的前身。这个医保是2003年才开始实行的。所以即使到现在,推出也才不到20年。这期间医保不断完善,报销比例、医保药品目录、医保价格等都发生了翻天覆地的变化。

比如过去农村合作医保初期是每人每年10元,但2022年城乡居民医保费已经涨到每人每年320元。但是通过最近的新闻我们发现,虽然我们个人自付部分增加了,但是财政补贴部分也相应大幅增加,大量昂贵、救命的药品被纳入医保,甚至还有一针要几十万元的药品。进入医保之后,根据专业人士的估算,费用会降到十几万元以内。不得不说,如今的医保和过去相比,发生了翻天覆地的变化。

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由于医保的新颖性,我们在享受医保带来的便利的同时,也存在着不少问题。网络上时不时就会曝光医疗机构挪用医保基金的新闻。这是老百姓的救命钱,是用来救我们参保人生命的,如果违规使用,就是侵犯了我们每一个参保人的权利。因此国家对医保基金的使用监管也在不断完善。12月8日,国家医保局、公安部发布关于加强查处骗取医保基金案件的通知。根据通知中的介绍:

为完善行政执法与刑事司法衔接机制,加强医疗保障行政部门与公安机关协作,依法惩治骗取医保基金犯罪,有效保障医保基金安全,维护参保群众合法权益,促进社会诚信和法治建设,根据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件规定》等法律法规,现发出通知,就进一步加强骗取医保基金案件查处衔接工作作出通知。

根据通知中的介绍,对不同情形下的骗取医保基金的行为进行了详细介绍,并制定了相关处理办法。其中,个人使用医保资金存在3种情形属于违法行为,我们来一一看一下。

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第一:滥用个人医保凭证

我们都知道,一般情况下,医保(员工医保、个人部分、家庭共享)是每个人只能使用一次的,但是由于使用场景众多,并不一定每个场景下都由参保人使用医保,所以这里我们参保人需要自觉,有三种情况使用个人医保凭证可能会涉嫌违法:

① 将医疗保险凭证交给他人冒用:

这个很好理解,就是把本来只有自己才能享受的医保给了别人。举个简单的例子,我有医保,我朋友没有。去药店买药的时候,我把我的医保证明给了朋友,但是朋友没有医保,药店也无法区分是不是我用的。这种情况下,没有医保的人就享受别人的医保,这是一种违法行为。

②重复享受医疗保险待遇:

关于这个,我的理解是有些医保情况是不能重复享受的,我们达到要求之后,继续享受这种不重复的情况,比如重复报销。

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③利用医疗保险牟利

:我们都知道,员工医保是可以到药店买药的,因为我们已经交了医保费,所以在买药的时候,如果我们的医保有余额,那么买药的时候就不用付钱,也就是说我们可以“免费”地到药店买药。

既然是药品,就应该有价格,如果我们利用医保去药店买药再转卖,或者接受药店返现,或者医保本来是用来看病,但是拿去其他用途,比如买生活用品,这些行为都是违法的。

第二:借用他人医疗保险

其实这个情况和上面的情况正好相反,以前有很多农村人到城里打工,由于年龄原因,很多人不符合就业条件,所以一般都是用家人的身份证去打工,这里的情况和这种情况很像。

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比如我没有医保卡,但我朋友有,我们情况刚好很像,所以我就用朋友的身份信息就医,用朋友的医保,这种行为就是违法的,结合上面的情况,相当于双向违法。另外,根据通知:

伪造、变造、隐匿、篡改、毁损医疗文书、医疗证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医疗服务项目,骗取医疗保险基金支出的。

这也是一种违法行为。

三、其他违法犯罪行为

对于上述这些行为,其实很多在过去就已经被发现了,但也有一些还没有被发现,至于任何违规使用医保的行为,不管是新的还是旧的,一旦被发现,都会受到处罚。

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从上面的介绍来看,好像有很多行为是会被处罚的,那么我们在使用的时候是不是也要小心谨慎呢?其实我们只需要抓住一个核心,听医生的安排就好。有太多的“规定”是我们“不懂”,但“医生”懂的。除了“特殊”规定,医保只能自己用,除了自己,连父母都不可以用,所以我们就不去违反规定了。

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