2011 年团体人身意外伤害综合保险案例分析:保险责任与理赔细节

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2011年2月12日,原告航新公司作为被保险人向保险公司购买了团体人身意外伤害综合保险,包括团体人身意外伤害保险和团体意外伤害医疗保险。保单载明:被保险人数为32人,团体人身意外伤残保险金额为32万元,意外医疗费用保险金额为16万元,保险期间为2011年2月12日0时至2012年2月11日24时。团体人身意外伤害保险条款第四条载明:在本合同保险期间内,被保险人因意外伤害导致身故、伤残或者住院治疗的,保险人承担下列保险金给付责任,保险金给付之和不得超过保险金额。 意外伤害医疗费用:被保险人因遭受二级及二级以上(含二级)意外伤害,或者在保险人指定或认可的医疗机构接受治疗所产生的医疗费用,按照本保单签发地政府社会医疗保险部门的规定可以报销的,保险人按以下规定承担给付责任:对于一次意外伤害100元以内(含100元)的医疗费用,保险人不承担给付责任;对于一次意外伤害100元以上的医疗费用,保险人按照意外伤害医疗保险金额的80%进行赔偿。

顾某为原告航新公司员工,团体保险参保人员名单编号为顾某,其享受的意外伤害保险金额为10000元,意外伤害医疗费用保险金额为5000元。2011年8月19日,顾某在工作中操作覆膜机时,因机械故障左手受伤,后入院治疗,同年10月2日出院。其间,共计花费医疗费用13098.3元,均由航新公司支付。航新公司向保险公司索赔未果后,将保险公司诉至法院。

双方观点

原告航新公司认为:被保险人顾某与该公司存在劳动关系,顾某受伤后,航新公司承担了医疗费用,航新公司为自身利益购买了商业保险,应当有权要求赔偿保险金,故保险公司应在意外伤害医疗保险额度内向航新公司赔偿保险金5000元。

享有保险金请求权的人

被告保险公司辩称,原告航新公司不是本案的适格当事人,有权请求保险赔付的人是投保人顾先生,原告航新公司作为团体人身意外伤害险的投保人,无权请求保险赔付。

法庭决议

江苏省淮安市清浦区人民法院经审理认为,根据《中华人民共和国保险法》第十二条的规定,被保险人是指其财产或者人身受保险合同保护,享有保险金请求权的人。团体人身意外伤害保险是投保单位的职工,被保险人是单位职工。本案中,团体人身意外伤害保险合同的被保险人为顾某,而非原告航新公司,因此原告航新公司无权请求保险金,原告不具备诉讼资格。故依据《中华人民共和国保险法》第十二条、最高人民法院《关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>若干问题的意见》第139条的规定,驳回原告航新公司的起诉。 一审判决宣告后,双方当事人在法定期限内未上诉,上述裁定已发生法律效力。

享有保险金请求权的人

案例分析

本案是一起因对保险金请求权主体理解不同而引发的保险合同诉讼案。

保险金请求权是指保险事故发生后,要求保险人赔偿或者给付保险金的权利。在人身保险合同中,享有保险金请求权的主体是投保人和受益人。投保人是指其生命受保险合同保障并享有保险金请求权的人。受益人是投保人或投保人指定的享有保险金请求权的人。另外,保险事故发生后,被保险人死亡,未指定受益人的,保险金请求权由被保险人的继承人继承。团体人身意外伤害保险是人身保险的一种,是指以机关、团体、企业、事业单位的职工为被保险人的保险,当被保险人在保险期间内,因意外事故导致伤残或者死亡,由保险人给付保险金。投保人为机关、团体或企业,被保险人为该单位的职工。 该类保险的享有保险金请求权的主体是被保险人,即单位的职工,作为投保人的机关、团体或企业不享有保险金请求权。

本案中,原告航新公司为员工购买了团体人身意外伤害保险,顾某作为员工在工作中遭遇保险事故,投保人顾某本人有权请求赔偿保险金,而原告航新公司作为被保险人,不具有请求赔偿保险金的法人资格,因此,原告航新公司不属于本案的适格主体。

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