此外，今年以来，国家医保局等监管部门也陆续发文加强健康保险发展，如提出推动医疗保险与商业保险同步结算、支持商业健康发展等政策措施。全程保险。
一方面，这是一个新的起点，将达到万亿规模。另一方面是医疗支付结构的召唤。在医保资金紧平衡的前提下，商业健康险将成为医疗费用最有力的潜在支撑。在此背景下，健康险是否会重启新一轮增长？
过去几年，健康保险经历了低个位数增长。这既是商业健康险经过十几年高速发展后必须经历的瓶颈期，也是保险业从销售型市场向管理精细化、产品创新型市场转变的过程。阵痛。
然而，健康险发展的另一面，行业对健康险产品的认识实际上正在加深，其医疗属性受到更高的关注，从而催生了更多符合市场需求的创新产品。行业内一些公司依靠创新和运营能力，仍然可以实现50%-100%的业务增长。
《建文咨询》采访了几位知名健康险科技公司的创始人。共识是，健康险在医疗支付结构中具有长期机遇，但健康险固有的阵痛和转型仍将持续。未来大家竞争的关键将是精细化运营和真正的产品创新能力。
水温
国家金融监管局披露的数据显示，2024年前11个月，我国健康险保费规模为9220亿元。如果按月均保费预测，2024年健康险保费规模将突破万亿元。
商业健康保险包括疾病保险、医疗保险、护理保险、伤残保险四种保险。其中，疾病险和医疗险占比超过90%，是商业健康险的核心组成部分。
在中国，重大疾病保险也是最早开发的健康保险产品类型。商业健康险这几年的快速增长很大程度上依赖于重疾险。然而，重大疾病保险产品的本质是给付型保险，即当重大疾病保险的投保人患上合同约定的重大疾病时，保险公司将一次性全额支付保险费，无论用户的治疗方法或治疗费用如何。
因此，有必要从大病保险以外的其他细分领域的角度来分析商业健康保险的发展趋势。近年来，原本占比较低的护理保险和伤残收入保险有了大幅增长。尤其是长期保障型保险的发展或许能够缓解商业保险公司在产品同质化严重、监管严格、投资回报较低的情况下的焦虑。
医疗保险的运营难度较大，需要与医疗行业深度融合互动。保险公司在保险运营过程中能力薄弱。因此，随着健康险行业的不断成熟，涌现了一批连接保险公司、用户和医疗机构的专业TPA公司，如风时健康、友嘉健康、尚勇科技等公司。
这些TPA公司是商业健康险转型的推动者。一方面，他们深度参与健康险产品的运营和赔付。他们依托医疗资源和健康服务能力，提升用户体验，帮助保险公司控制费用。另一方面，他们也涉足健康险产品。在开发创新保险产品的过程中。
从这些TPA公司的经营状况中，我们也可以看到健康保险尤其是医疗保险发展的真实温度。
《建文咨询》采访获悉，风时健康提供的健康险保费连年快速增长；尚勇科技营收规模连续两年实现正增长；友嘉健康自2022年以来服务量出现巨大爆发，累计保单用户数已突破1亿。
目前的情况是，业务增长到一定规模后，很难再实现以往每年一倍或数倍的增长。大多数健康险TPA公司只能维持20%-50%的增长率。在当前的宏观环境下，各家企业的心态是，在增长之前，首先要确保稳定运营。
保险端的水温是大家的专业度和热情不断提高，越来越多的保险公司进入健康险领域。据风时健康创始人陈总介绍，这几年，在他接触过的保险公司中，进入健康险市场的保险公司不断增加。 “大家对健康险产品的了解越来越多，希望尽快把这个业务做大。”他说。做吧。”
新的增长点来自于覆盖全民
虽然近年来增速有所放缓，但如果从更长的时间线来看，商业健康险赛道依然拥有可观的市场空间，未来新一轮的增长可能来自医保政策的驱动。
“商业健康保险和医疗保险必须有效互补，选择客户的时代已经结束，新的增长点必须来自于覆盖全民。”尚用科技创始人邢晶表示。
2022年，全国卫生总支出84846.7亿元，其中医疗服务和医疗产品直接支出51112亿元，其中大部分为医疗保险支出和个人支出。商业健康保险赔付总额仅为3600亿元。 ，仅占7%。
近十几年来，我国直接医疗支出一直由医疗保险支出和个人支出支撑，而商业健康保险的补偿支出比重始终不足10%。
在商业保险制度较为发达的美国，商业医疗保险支出占医疗费用总额的比例约为30%至40%，个人自付费用比例一般不超过20% 。商业保险很大程度上分担了居民的费用。个人医疗压力。
目前我国商业健康保险发展水平仍然不高。优加健康创始人王艳平认为，未来我国商业保险占医疗支出的比重在40%左右是一个合理范围。
业界对健康险的认识也在不断加深。 “从中高端健康险领域的情况来看，近年来行业对市场和业务产品的认识越来越深刻。”陈总介绍了他对行业的观察，“健康险是保险公司近年来开辟的新战场，大家从无到有开始合作，逐渐了解业务的要点，这是一个非常明显的变化。”
健康险的产品逻辑与其他类型的商业保险有较大不同。 “健康保险不是商品，而是准公共产品。客户购买你的商业健康保险的目的是为了让以后看病比没有保险便宜，所以，产品一定要考虑公平，而不是追求利润。”邢晶说。
因此，当健康保险覆盖全民时，保险公司就不得不考虑定价问题。 “如果你想保留更高的利润，你就不能以这个价格出售。这是一个非常现实的问题。我认为保险公司要想占领这个市场，就必须降低对利润的预期。”
商业健康保险的定价不仅仅是精算师对概率问题的研究，也不是对过往理赔的回顾性分析，而是深入了解医疗进展和疾病发展路径，然后通过大规模跟踪手段将成本控制在合理范围内。
关键是如何通过有效的管理方法提高用户医疗活动的合规性，降低用户的疾病风险，提高治愈后的效果，从而降低保险公司的成本。
“这不是概率的能力，而是医疗配合数据的能力，需要对临床、医疗专业精神有更强的理解和尊重，这是行业最缺乏的能力。”邢晶介绍，尚勇科技投资在此基础上投入了大量资源进行探索和建设。
从国外成功的市场来看，健康险理赔率将进一步提升，甚至在赔付临界点来回波动。其潜在价值在于帮助保险公司获取客户、在客户群中建立声誉、获得信任。平安已经将这一举措付诸实践。今年上半年，平安新增客户中有28.6%来自医疗养老生态圈，在集团医疗养老生态圈内拥有服务权益的客户占新增业务价值超过68%人寿保险。
邢晶坦言，“健康险本身并不是一个非常赚钱的业务，如果保险公司对这件事没有清醒的认识，那将是一个比较痛苦的转型。”
从销售市场向精细化运营转型
“健康险正在从销售型市场向精细化管理、产品创新型市场转变。”在与“建文咨询”的对话中，不少从业者注意到了这一行业趋势的变化。
陈总表示，未来健康险产品的优势应该是能够抓住客户的痛点，有效连接市场的医疗资源。
比如曾经风靡一时的百万医疗险产品已经非常成熟。但随着近期DRG政策的变化以及公立医院的集中采购，客户的很多需求已经无法被百万医保覆盖。
“很多东西不能再用了，所以百万医保的损失率降低了，但市场需求也变小了，因为它已经不能解决人们关心的问题了。”陈总指出，在这种情况下，产品创新就显得尤为重要。 “新产品必须捕捉并解决医疗市场变化带来的新需求。”
对于高端医疗，私立医疗机构高昂的医疗费用增加了保险公司的成本。要实现医疗服务过程中的成本控制，精细化管理尤为重要。
邢晶还指出，商业健康险并不完全由前台驱动，而是依靠中后台的精细化运营。这个过程需要强大的数据能力，需要有评估医疗合理性的能力，需要有通过数据追踪来追踪医疗机构和医疗机构的能力。医生进行考核、奖惩，通过激励无限逼近保险公司的固定价值。
邢晶举了一个例子。不同的医院和科室擅长的事情不同。 “我们必须从患者的角度解决问题，及时获得最好的治疗。这是一个医疗资源和患者快速匹配的问题，是一个非常复杂的决策模型。 ，我们不能依赖人类的经验。”
尚勇科技对国家卫健委官方发布的血液肿瘤治疗路径进行拆解，并利用大语言模型追踪整个过程。当患者进入医疗服务流程时，尚勇科技作为TPA服务商，将率先对患者进行简单的治疗。根据医学判断，根据情况帮助患者联系在线二诊或会诊，同时解决所需治疗药物等问题。
在商业健康险向精细化管理、产品创新转型的大趋势下，还存在哪些发展机遇？
王艳平指出，在DRG和DIP的影响下，基本医疗保险的覆盖范围将越来越窄，同时也为商业健康保险提供了额外的医疗服务空间。
从用户群体来看，目前国内缺乏几千元价位的中高端医疗保险产品。 “要么是非常高端的保险产品，要么是像惠民保险这样的普惠型保险。”中高端医疗保险产品的潜在用户尚未覆盖。 。
在产品细分方面，还缺乏针对特定人群、特定区域的保险产品。 “未来健康医疗保险产品必须按地域、人群、场景进行细分，从保费定价到医疗服务的需求和供给能力。是有区别的。”
在医疗服务方面，王艳平认为，服务险还有很大的空间，“比如线上门诊保险、牙科保险、护理保险等，以医疗服务为主导，加上杠杆式的风险保障” ”。友嘉健康院通过产品设计和医疗网络的管理和优化来降低风险，节省患者就医过程中的医疗费用，从而达到成本控制的目的。
在新生产力和创新能力驱动下，健康险赛道仍有广阔发展空间，医保支付的空缺仍有待商业健康险填补。
经历了十几年高速增长的健康险赛道，如今已进入新的发展阶段。过去几年的停滞和挫折，代表着行业已经进入了不可避免的转型和阵痛期。阵痛过后，医保政策带动的新一轮高速增长或将到来。
（本文来自第一财经）
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