无锡虹桥医院遇到了大麻烦。
9月21日，央视新闻发布题为《一张CT片包含多份病历？》的新闻稿。无锡虹桥医院涉嫌保险诈骗，医生实名举报！报道一出，舆论迅速发酵。仅仅三天后，案件就有了初步结果。
据江苏省无锡医保局9月24日通报，无锡虹桥医院保险诈骗案已基本查实。无锡虹桥医院法人、院长等涉案人员15人已被公安机关依法采取刑事强制措施；该医院已解除医保服务协议并停止营业。
无锡市医保局对媒体和网友的关心支持表示感谢，并表示：“我们要真诚接受社会监督，认真接受批评，坚决查处诈骗、保险诈骗行为，按照切实维护医保基金安全，切实保障人民群众健康权益。
虽然案件已经结束，但由此引发的一系列连锁反应才刚刚开始。
可见，央视消息曝光后，国家医保局迅速做出反应。 9月23日，该局官方微信公众号发布消息显示，当时该局已派出检查组前往无锡虹桥医院进行专项飞行检查。同时，还指导江苏省医保局对所辖各区县进行全面检查。此次行动共派出20个检查组，覆盖100多家定点医疗机构。
“这个案件一步步引起了国家医保局的重视，没有先例。”医保研究专家钟崇明告诉虎嗅。
随后的事态发展进一步证明，办案力度和范围在一定程度上超出了预期。
无锡市医保局公布无锡虹桥医院处置结果的同一天，苏州、昆山医保局也透露，江苏省医保局牵头组织专项调查组进驻昆山虹桥医院。该医院与无锡虹桥医院属于同一法定代表人，本次调查的重点是是否存在类似的形象造假、保险造假等问题。
钟崇明认为，国家医保局的回应可能首先是表明对形势的高度重视，从战略上和战术上都高调推进。国家医保局将以实际行动、组建专业力量作为重点工作平台。其次，为处理类似事件做出表率。 “如果今后出现类似情况，国家医保局不一定会牵头跟进，也可能会建立快速监管和反应机制。”
这种方法并不限于“窗口引导”。国家医保局介入，或许能为地方医保部门树立态度和规范标杆。他预计，下一阶段，各地医保部门大概率会进行自查自纠，在基金监管工作中占据主动。
从行业角度来看，医保钱确实越来越难赚。
今年下半年以来，山东、浙江、辽宁、新疆等地多家医院主动申请终止《医保定点医疗机构服务协议》。据研究人员统计，2019年至2022年，约149万家定点机构涉及违法违规行为，近2万家机构终止医保服务协议；一心堂等知名连锁药店也在医保资金之外寻找生存之道。
无论如何，以无锡虹桥医院保险诈骗案为“先例”，将打击保险诈骗专项行动推向了新的高峰。幕后，医疗行业内部利益壁垒已出现裂痕，旧的发展模式到了改变的时候。
来自：视觉中国
打击保险诈骗已进入“硬碰硬”阶段
仔细观察保险诈骗案的检查过程，无锡虹桥医院根本就是在“迎战”。
央视记者跟随医保飞行检查组，报道了检查无锡虹桥医院财务、临床诊疗等情况的过程。报道的消息显示，由30余人组成的检查组遇到了重重阻碍。能够证明患者是否确实进行影像检查的手工登记记录消失；报告中涉及的数据也疑似遭到破坏，病历数据疑似被删除且难以恢复。
据内部举报人无锡虹桥医院放射科副主任医师朱成刚的采访显示，在举报人被举报之前，已经获取了大量信息。举报后，他和放射科同事对医院系统的访问被锁定，2023年8月之前的数据无法再查询。现在打开系统可以查询工作量，但是已经没有相关栏目了。
在这些明显的销毁证据行为的背后，攻防双方的战斗也已经到了“正面交锋”的阶段。
这几年，医保部门在打击保险诈骗的过程中，确实打了不少仗，追回了大量资金。违规使用医保资金的处理方式也越来越多、越来越严厉，形成了违法违规的难题。威慑力强大，但诈骗、保险诈骗却变得越来越隐蔽。
就在9月20日，国家医保局还通报了对重庆、四川省多家定点机构的查处情况。从这些公布的案例中，也能看出端倪。
比如：无锡虹桥医院的案例，诊断无影像无影像号，三个人的CT片一模一样，一分钟完成两次MRI检查。类似情况在国家医保局公布的上述案例中也能找到。 ——四川省达州市万寿镇卫生院26色超声图像重复使用608次！
无锡虹桥医院保险诈骗案涉及不合格人员拍摄的影片问题。在国家医保局通报的案件中，非卫生技术人员不仅从事医疗卫生技术数码摄影、超声检查，还“冒用合格医生姓名”。出具诊断意见”。
钟崇明指出，从这些案件的具体情况来看，部分保险诈骗行为专业性很强，对保障医保资金主力军的医保人员构成了挑战。
例如：国家医保局通报指出，某医院负责中医治疗、中医理疗的主治医师不知道常用穴位位置，辩证把握不全面。中风的分类。结果，医院里的中风病人全部诊断为气虚血瘀型，药方全都错了。补阳还五汤的理疗穴位大致相同；对于腰椎、颈椎病患者来说，理疗的穴位和治疗方法大致相同。
里面提到的“中风辨证分型”是非常专业的知识。 “如果医院里的人对脑卒中的辩证分型没有完全了解，那么医保人员知道如何对脑卒中进行分型吗？普通患者知道吗？”钟崇明认为，一旦类似问题严重，医保人员很容易被“逼到墙角”。 ”。
尽管央视报道显示，暗访组也有临床专家，但随着学科越来越细化，医疗领域的专业壁垒和“信息不对称”仍难以彻底消除。由此产生的监管盲点也让监管者很难发现问题。
另一方面，智能管理系统等高科技手段也具有较高的专业壁垒，也在制造新的监管盲点。
福州工商大学文学院张文英、江西省吉安市遂川县人民法院曾小燕在《医疗机构医疗保险诈骗犯罪实证研究》一文中提到医疗反腐败背景下，湖南省某医院发生的一起医保诈骗案中，该医院法定代表人直接要求科技公司升级安装医保系统，并私自安装了一个名为“医保系统”的备份系统。他的“现金系统”。
医院利用这两个系统作为“骗局”，持续诈骗保险5年！
由此可见，医院造假行为是多么隐蔽，被发现是多么困难。
来自：视觉中国
追求胜利的绝佳机会
在无锡虹桥医院事件中，医生愿意举报医院的背后，钟崇明认为，医生与医院的矛盾在当前环境下被放大。
作为最大的支付主体，医疗保险的出现，使得医疗卫生体系中医院、医生、患者等各方之间的合作与博弈变得更加复杂。由于经济矛盾的转移，医生与患者之间、医院与医生之间、经销商与医院医生之间更容易形成利益联盟。这也是医保资金监管中非常麻烦的一环。
尽管医保部门早在2018年就开始鼓励举报，但在实践中，通过群发举报获得的线索仍然很少。哈尔滨医科大学卫生管理学院李嘉成等人对国家医保局成立至2020年办理的165起案件进行了研究，发现通过举报渠道发现的不到20%。
如今，随着集采、DRG/DIP改变用药格局，持续稀释医疗市场利益，上述联盟正在瓦解。在医疗反腐败过程中，医生“自杀”举报医院和同事、医药代表举报企业和同行的现象越来越普遍。
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