小江的弟弟是一名成年患者，患有一种罕见病——PID（原发性免疫缺陷症），是医生口中的“高发病”。由于主治医生多次委婉地表示“不可能每次都给病人办理专病会诊”，他不得不“像打游击一样频繁转院”。
作为医保支付方式改革中的一项底线补偿机制，国家医保局相关负责人日前公开表示，特例讨论(即专病讨论，以下简称专病讨论)机制的推行情况，各地不尽相同，但申请通过率普遍较高，不少地方申请通过率超过90%。
不过，一线医生与患者的“感情”仍存在“温差”。据第一财经记者近期的调查显示，张浩、小江提到的情况并非孤例。在多位受访医院管理者和临床医生的主观感受中，“专病谈判的补偿效果非常有限”。
DRG（病种分组）/DIP（病种指标）付费改革的关键是科学制定付费标准或采取附加付费方式，实现合理补偿。也就是说，由于改革后采用平均定额标准，医院成本自然存在超标的情况，如果不给予附加补偿，可能会加剧推卸大病、分摊住院或转嫁费用等问题。
理论上，特病种单次谈判机制可以弥补DRG/DIP付费损害医疗质量、因成本控制、追求效率而改变医生临床行为的缺陷。7月，DRG/DIP2.0版分组方案实施，国家医保局随后多次强调要“充分运用现有政策安排，赋能医疗机构，用好特病种单次谈判机制”。
随着医保支付方式改革的逐步扩大，越来越多的医院希望通过这一机制获得超支补偿。在此过程中，如何公平合理地确定特病谈判的适用条件？如何拓宽医院救治复杂患者的补偿渠道？在一些医生看来，这些问题仍需在实践中得到解决。
医院选择困难
在临床诊疗中，个别病例的实际费用与DRG付费标准相差较大，这样的病例被称为单病种或特殊病例。对于特殊病例，医保专家需要集体审核超额支付标准的合理性，合理则实行项目支付，不合理则扣除不合理费用后再实行DRG支付，这种政策被称为专病单议。
深圳市第三人民医院院长陆洪洲告诉记者，特殊疾病诊疗申请包括四个步骤：“定点医疗机构按照医保局要求选取病例→提出申请→医保局组织专家评审审核→公布结果。”
多地医保部门公开数据显示，专病单谈判批准率较高。如实行DRG付费的无锡，去年专病单谈判申请量为4960件，最终批准4907件，批准率达99%；天津同时实行DRG付费和DIP付费，去年该市DRG和DIP专病单谈判申请批准率均超过90%。
但在业内人士看来，如此高的通过率，并不意味着专病谈判机制足够成熟，也不意味着医院在收治复杂病人方面的合理医疗行为得到了充分补偿。
多位受访一线医生表示，自己经手的超支案件如果通过了院内评审，在医保局最终评审时被卡住的概率确实不大，但这些超支案件往往就被挡在了医院院内选择的“第一阶段”。
院内选取通常有两种方式：一是利用医院信息系统对DRG/DIP预审后的超支病例进行可视化排序，再由价格、医保等职能部门从医院整体情况出发进行选取上报；二是医院事先设定上报门槛，然后由科室自主上报符合标准的超支病例，之后由医保办组织各部门专家商讨并进行二次筛选。
张浩所在的一家一线城市三级医院采用的是第二种方式，该医院将超过该病种组平均费用210%的病例视为“极端病例”，对于极端病例，科室可以自行决定是否申报。
“以骨科为例，一个DRG分组可能包括几十种疾病，十几种手术，太粗的分组容易出现极端情况，比如住院期间出现并发症，住院时间过长，手术过程中使用耗材比较昂贵等，就有可能出现超过组均值210%的情况，我们科室几乎每个月都会遇到一两例。”张浩说。
尽管如此，张浩说，一年来，他们科室没有申请过一次“专病讨论”。
张浩介绍，医生在进行院内择优时，需要提供患者病历、医嘱、检查、化验报告、手术记录、特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗、合理超支分析报告等一系列材料。“跟医保办沟通后，被告知申诉成功的概率很低。医生显然没有太大动力为了这么微小的概率写一大堆申请材料，所以这些极端情况并没有进入院内审核通道。”
老郑是中国中部某省会城市三级医院传染病科主任，他曾经有一份超支案例的合理性分析报告，未能通过医院内部审核。
“他是一名重症感染患者，无论参考国外指南还是医生的治疗习惯，他都应该在住院的前三天每天接受检测，然后根据检测报告结果调整治疗和用药方案。但按照医保办的审核标准，如果检测超过两次，就判定为过度诊疗。”老郑说。
他说，在申请特殊疾病个案复核时，医生就像律师，医院医保处、地方医保局的复核人员和专家就像法官。医生需要承担大量额外工作量来论证其医疗行为的合理性。当这些医疗行为的临床指征不明确时，“法官”没有既定的“法律条文”来裁定，医生可能“败诉”。虽然可以继续上诉，但上诉很可能“功败垂成”。
一位医改专家告诉记者，DRG/DIP改革的核心目的是规范医生的医疗服务行为，抑制不合理费用。基于这个底层逻辑，在划分分组方案时，需要明确影响费用和服务合理性的因素——诊断、治疗和患者个人特征。各组的支付标准，可以理解为所谓的“交易价格”。医保部门希望以此为杠杆，引导医疗行为，确保“均等质量”，使医疗费用趋于平均甚至更低。上述理论在大多数情况下都适用。
该专家还表示，当患者处于高危甚至危重状态时，临床决策存在不确定性，完全按照理性或指导性行事，也可能导致患者出现不良后果。在这种情况下，超支案件的合理性应该经过专家团队的审核和认可。但现实中，可能还是存在医保部门充当“裁判”的情况，或者存在专家讨论过程不透明、结果不公开、自下而上的复议渠道不畅通等问题，进而导致一线医生对审核结果不信任。
随着医院信息化水平的提高和各地专病单讨论上传系统的建立，越来越多的区域性医院采取了第一种方式，即通过医院信息化平台“自动”筛选出符合专病单讨论上报要求的超支病例。
但受访部分业内人士认为，在采用信息化筛查机制的情况下，专病单议机制虽有公平之余，但缺乏透明度，医生无法提前预测自己治疗的复杂疾病患者能否获得补偿，难以打消他们对成本控制的担忧，在此背景下，“推卸患者”、“分摊住院”、“转嫁药费”等现象仍有可能发生。
专病清单蛋糕怎么分
根据DRG/DIP2.0规定，专病咨询申请量原则上不得超过DRG出院总例数的5%或DIP出院总例数的5‰，具体比例由医保管理部门定期组织专家审核评估。
对于上述配比标准，国家医保局医疗保险管理中心副主任王国栋日前表示，从临床经验看，这一配比基本可以满足临床需要。
但不同医保统筹地区医保基金运作情况不尽相同。“如果医保基金过多地分配给专病单次贴息，对正常病例的医保支付能力会造成冲击。因此，地方统筹地区专病单次贴息比例仅为3‰，达不到5‰的上限。”北方某三级医院医保科负责人告诉记者。
在同一个医保统筹区域内，有限的特病谈判额度是应该平均分配给各医保定点医院，还是应该向治疗更疑难重症疾病的三级医院倾斜?这也是一个很难回答的问题。
“一般来说，病情越复杂、治疗难度越大，DIP清算结果中超支现象越严重，对应病种的平均费用不能准确反映特殊病例的实际医疗难度和资源消耗，这种情况下需要申请特殊病种谈判。以我们医院为例，作为国家级传染病临床医学中心，特别是在器官移植和传染病救治方面，承担了大量疑难、危重患者的诊疗任务，特殊病例占总病例数的比例高于一、二级医院。”陆洪洲说。
他认为，DIP2.0规定的专病种谈判制度，对于高级别医院，应该在千分之五的基础上作相对提高。
去年底《中国医保》发表的一篇以四川省泸州市2022年DIP专病单讨论病例为研究对象的学术文章提出了不同的观点。
文章认为，一级医院虽然人均住院费用不高，但由于机构数量多、出院患者数量多，申请专病单谈判的病例数量也较大。目前基层医疗机构专业划分不细，重症监护病房不足，外科疾病较少，导致符合专病单谈判条件的病例数量较少。目前专病单谈判制度下对低级医院的费用补偿机制作用不明显。
事实上，即使在同一家医院内，不同科室之间、临床医生与医保处之间也存在着利益博弈。
符合专病诉求条件的病例类型有很多，包括急诊入院的危重患者、以手术为主要诊疗手段的转诊患者、医保经办机构批准按项目支付的患者、登记的新技术项目患者、使用高值耗材或药品的患者、住院时间过长的患者、合并多种疾病的患者、不能纳入群体的病例等。
“从医院整体运营的角度看，我们肯定会更倾向于给予ICU患者、超额病例较大的病例特病申报，这样医院挽回损失的空间更大。”北方某三级医院医保部负责人坦言，对于不同科室的特病申报，很难“一视同仁”。
另一项对2020年DRG付费改革试点城市65家医院特病单协商机制实施情况的回顾性研究发现，特病单协商制度对合理的超长住院病例保障绰绰有余，但对新技术的应用保障不足。研究显示，特病单协商患者平均住院时间为16天，多数（2639例）为11至20天。
卢洪洲称，该院“某病例住院天数超过该定点医疗机构当年付费所有DIP住院病例平均住院天数的5倍”即可申请特殊病种谈判；部分地区的申请标准更宽松，例如“住院时间超过该疾病组住院时间的2倍”即可申请特殊病种谈判。
换言之，从总体来看，专病单议“蛋糕”中相当一部分被住院时间过长的病例瓜分。专病单议机制为住院时间过长导致费用过高的病例留出了通道，可以在一定程度上避免因超支导致医疗服务不足，进而导致住院碎片化的问题。
另一方面，现行专病种单项谈判机制中高科技的比重还很小，根据前述回顾性研究，DRG付费改革试点城市专病种单项谈判新技术投诉仅49起，且单起平均费用较低，可能存在瞒报情况，即部分案件采用了新技术，但费用未达到投诉标准或未超过支付标准。
因此有业内人士认为，应该将新技术诉求与专病讨论分开，对已登记的新技术给予更高的补偿，而不是仅仅按照实际项目成本支付。
医生和患者有不同的影响力
一位资深医改专家告诉记者，医保支付方式改革要实行两个“无感”，即让医生无感、让患者无感。所以从理论上讲，专病种单项谈判机制是医保与医院之间建立的补偿机制，不会对医生和患者的权益产生任何影响。
“但在实践中，这种影响确实存在。我觉得核心问题在于，一些医院简单粗暴地以平均成本作为医院运营的核心管理方式，将病例盈亏与医生收入挂钩，而不是去认定医生治疗的合理性。在这种背景下，医生会尽量减少超支病例的存在，花很多不必要的精力去研究能否通过专病谈判机制弥补损失。”上述专家说。
例如，部分受访临床医生反映，对于他们诊治的高倍数患者，即使通过特病谈判获得了医院的补偿，但他们获得的补偿部分也会超出该病种的正常倍数范围，这意味着该科室在正常倍数内的业绩仍会被扣除。
前述专家表示，医疗活动本身就是有盈有亏的，合理的超支情况应该主要通过医院内部运营来吸收，如果超支太多，说明医院精细化管理不到位，但这种压力不应该转嫁到医生身上。
中国药科大学医药市场准入政策研究中心副主任李伟进一步向记者分析，特殊病种审批程序、周期带来的“不确定性”，可能导致医生“预防性控费”。在对支付改革政策理解不够充分的基础上，加上部分医院将损失与病种挂钩的绩效考核方式不合理，临床医生在面对复杂、棘手的患者时，可能会搞“预防性控费”。
某三级医院呼吸与危重症科主任也提到，专病单谈判审核补偿周期向来较长，此前月结时只预扣专病单谈判例数，医院年终结算时才实际扣款，届时如果点值下降，医院获得的支付补偿就会减少，科室和医生可能面临更大的绩效扣款。
业界也有观点认为，若地方专病单议申请的批准率较高，补偿最终能否落实仍有待观察。
张浩所在医院的做法是，高费率患者的合理损失不会由科室承担，无论是否通过特病谈判等机制进行补偿，科室和医生的业绩都不会受到影响。
但这也带来了新的问题：医院高倍数患者数量在增加。“对于三级医院，地方政府将高倍数定义为超过DRG付费标准的3倍。此前，一些超支患者可能已经超过2-3倍。由于医院新规，部分医生会在一定程度上提高临界值患者的治疗费用，这样就由医院而不是科室承担这部分损失。”张浩说。
此外，多位受访专家指出，专病单议不能“面面俱到”，一方面，地方政府需要及时细化分组方案，对当地病例已达到一定数量、容易出现高倍数患者的疾病或治疗方法进行单独分组；另一方面，需要完善门诊慢病、特病政策等实施DRG/DIP付费的附加付费补充方式，将高值药品、耗材排除在套餐范围之外。
前述对专病单诊试点城市四川泸州市的研究表明，从当地专病单诊费用结构来看，药费和诊断费占比最高，成为专病单诊费用高的主要因素。原因可能是超过半数专病单诊病例属于保守人群，主要依赖药物治疗，且疾病分布前10位的疾病大多为伴有合并症和并发症的慢性病，诊断和复查项目较多，因此药费和诊断费占比相对较高。
类似问题也存在于罕见病患者的治疗中。以前述PID为例，记者从某国家儿童区域医疗中心的风湿病科医师处了解到，药物占PID患儿住院费用的75%，甚至能达到90%。总体来看，PID是该病种中花费较高的患者，但只有少部分患者申请了特殊病种单项谈判名额。医生若得不到补偿，就要扣绩效工资。在预期冲击之下，医院和医生对于收治此类患者的积极性并不高。
在8月初国家医保局召开的DRG/DIP2.0版分组方案解读会上，北京大学人民医院医保部主任王儒回应“罕见病患者住院难”的社会问题时表示，罕见病治疗过程复杂、连续，例如PID患者需长期门诊输注免疫球蛋白，严重者可能接受造血干细胞移植，这些患者并非所谓的“低分”患者。在DRG支付改革中，对罕见病患者给予了考虑，除了用好专病单议机制外，还要完善门诊专病管理机制。
但目前重大慢性病和特殊疾病门诊制度尚不完善，各地门诊特殊疾病目录不一，报销比例可能低于患者实际需要，且无法与重大疾病保险对接。部分重大慢性病或罕见病患者仍需住院治疗以解决高额医疗负担，而这些患者并不受特殊疾病住院补偿机制的青睐。
“医生说，高倍数患者连续申请特病谈判名额是不可能的，无奈之下，还是要不停地换医院治疗。目前，由于跨省就医住院患者尚未纳入DRG/DIP支付，医院对高倍数患者异地住院用药问题没有太多顾虑。但随着跨省就医逐渐纳入DRG/DIP，患者住院难、用药难的问题可能会更加严重。”小江向记者提出了上述担忧。
（本文张浩、小江、老郑为化名）
（本文来自第一财经）
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