“我只在签约时见过社区医生，之后就没再见过，孩子生病或者需要其他检查时，我们就直接去当地大医院。”丁先生觉得“家庭医生”只是走个形式，因此去年没有续签合同。
很多人对“家庭医生”有着和丁先生类似的感受。
在广州一家社区诊所担任全科医生20多年的李海霞说，在国家的医改蓝图中，将医疗卫生工作重心下移、下沉资源助力分级诊疗，家庭医生签约服务(以下简称“家庭签约”)是重要一环，但过程中存在不少障碍。
据第一财经日报记者了解，由于上门签约服务多由社区等基层医疗机构开展，其遇到的问题和困难也折射出基层医疗卫生的短板。
签约率及知晓率
李海霞告诉第一财经日报记者，自2016年在全国推行家庭签约以来，承担着提供国家基本公共医疗、实行分级诊疗制度的职责，但各地情况不尽相同。
在李海霞看来，居民对家庭医生政策的认知度还不够高，知晓率还较低。在向社区居民宣传时，她多次听到居民问：“签家庭医生合同有什么用？为什么要签？签了之后对我的身体健康有什么影响？”
据第一财经日报记者走访发现，尽管签约工作已经完成，但知晓率仍然普遍较低，居民对签约结果感受也参差不齐。
在广州市花都区天贵社区家庭医生服务中心排队就诊的王女士告诉第一财经日报，她的父母患有慢性病，到社区卫生中心问诊、用药非常方便。另一位居民张女士则认为，家庭医生服务中心只是个“摆设”，并没有提供什么实质性服务，她日常就医都是跳过社区，直接到三级医院就诊，一些居民根本没听说过家庭医生。
一位在湖北某县卫健部门工作20多年的相关负责人告诉第一财经记者，每年卫健部门都会对负责家庭签约工作的基层医疗卫生机构进行考核，包括签约服务的居民数量、服务质量等。
“其实上级卫健部门对家庭签约有任务要求，我们一定会尽力完成。目前辖区14万居民，签约6万余户，刚好达到市卫健部门要求的‘签约率40%’的标准。”李海霞说，但区要求签约率要达到43%以上，还有差距。
华南某市卫生医疗部门人士告诉记者，当地每年都完成国家下达的入户签约任务，但实际履行量并不理想。
“目前一些机构在层层加码、一味追求签约数量，但我们的最终目的是通过签约服务实现‘小病能治、大病能转、慢病能管理、前病能预防’，解决医疗资源不均衡问题，因此，我们还是要把重点放在提升签约服务质量上。”江苏省无锡市锡山区羊尖镇卫生院相关人员在联名撰写的论文中写道。
目前，综合各地实际情况，家庭签约的主要服务内容仍是基本公共卫生服务，如65岁以上老人、孕产妇、0至6岁儿童免费体检，高血压、糖尿病等慢性病患者的健康管理服务等，广大群众的获得感相对较弱。
“辖区居民十多万，我们不可能把宣传逐一通知落实到每户，到目前为止，我们只是完成了上级要求的签约任务。”李海霞说。
为了完成签约任务，社区卫生中心也会“择机”进行推广。“我们主要向居民宣传家庭医生政策，号召大家在患者看病或咨询时报名，同时还会与三级医院的专家合作进行会诊。居民只有认可了‘家庭医生’团队，才会愿意报名。”李海霞说。
需求与现实之间的差距
丁先生的妻子患有糖尿病，需要使用进口降糖药。他给家庭医生打电话，却被告知社区药房对此类药物有限制使用，且药房不配备。无奈，他们只能到离家几公里外的一家三级医院挂号排队取处方药。
事实上，目前社区卫生中心的药品和诊断设备使用受到政策限制，一些居民常规检查、用药的诊断和治疗选择仍然有限。
社区卫生中心非基本药物配比没有统一标准，但会受到当地政策、医疗机构水平等因素影响。社区医生陆林说：“我们社区卫生中心基本药物配比比较大，比如进口降压药、降糖药等非基本药物，社区卫生中心药品供应有限，一些居民只能到三级医院购买。”
“这就好比打仗没有大型器械和弹药，仅靠短枪短炮怎么能打得远？现行的药品和器械限制政策，自然无法满足居民更深层次、更个性化的诊疗需求。”卢林说，久而久之，家庭医生就会失去患者的信任。
此外，诊疗设备使用也受到限制。“我们梦想着能有一台CT机。”谈及基层社区卫生中心大型医疗设备的安装情况，陆林所在的社区卫生中心负责人告诉《第一财经日报》记者。社区卫生中心服务的几公里范围内，有20多个居委会，服务人口十多万，辖区内65岁以上、患有慢性病的患者数量庞大。在技术能力方面，该中心配备了进口DR诊断设备、口腔CT等设备，但CT机、胃镜等大型医疗设备并未配备。
“我们社卫中心规模比较小，预留了安装64排螺旋CT的空间，但申请了很久都没有成功。”社卫中心负责人说，CT在患者日常诊疗中应用十分广泛。
一位长期观察基层医疗的人士指出，从定位来看，家庭医生更注重预防和健康管理。因此，上述一系列问题更多的是基层医疗发展的现状问题。家庭医生的推广正是立足于社区基层医疗的现状，使医疗服务更加细致、深入、有效。该人士建议，要更好地推广家庭医生，一方面要加强宣传教育，让居民更好地接受和理解家庭医生机制；另一方面要提供更好的医疗服务，这就涉及到医疗资源的配置，包括人力的配置。
社区卫生中心全科医生作为健康管理和公共卫生服务的主力军，具有良好的服务能力，有利于提升家庭医生的服务质量。但在受访从业者看来，若要提升家庭医生的服务能力，还需加强全科医生的培训。
在广州一家社区卫生中心全科医生看来，现行的人才培养体系也存在一些问题。无锡市锡山区羊尖镇卫生院一位人士在论文中表示，为了扩充家庭医生队伍，人力资源社会保障部门要适当增加基层医疗卫生机构的人员配备。
中国知网相关论文对湖南省长沙市9个县（市、区）常住居民进行调查发现，居民在考虑签订合同时，会重点关注家庭医生的职务级别、单位素质等。“家庭医生的技术水平越高、诊疗效果越好，居民签订合同的概率就越大。”
（应受访者要求，本文中李海霞、卢琳为化名）
（本文来自第一财经）
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