国家医保局发布典型问题清单，定点医疗机构自查自纠，涉及六个领域 60 余条问题

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今年4月，国家医保局会同财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局印发《关于开展2024年国家医保基金飞行检查的通知》，正式启动2024年国家医保基金飞行检查。《通知》要求各地结合本地政策，组织定点医疗机构按照上述《问题清单》开展自查自纠，对违法违规使用的医保资金及时主动退还。

根据最新公开的《问题清单》，违规行为主要包括虚构医疗服务项目或重复收费、偷换项目、超标准收费、分拆收费、过度检查、将非医保项目纳入医保基金结算等。

心脏内科、骨科、医学影像科存在的重点问题为：心血管介入、骨科治疗等高值耗材收费超过实际使用量；不同厂家、不同规格、不同价格的一次性高值耗材收费相互混淆；X光、超声或血管造影等检查重复收费。

康复科重点将认知知觉功能障碍训练、吞咽功能障碍训练、精神障碍作业治疗训练、偏瘫肢体综合训练等16项不属于医保支付范围的费用纳入医保基金结算。

第一财经记者了解到，自今年4月医保基金飞检启动以来，医院时常遭遇飞检。飞检是指医保经办部门在不提前通知的情况下组织实施的对定点医疗机构的现场检查。

据今年4月国家医保局网站发布的信息，自2019年国家医保局建立飞行检查机制以来，5年来已组织200多个检查组，抽查了全国近500家定点医疗机构。全国和省级飞行检查共追缴医保涉案资金80多亿元，在打击诈骗骗保、纠正违法违规行为、追缴医保资金损失、加强高压震慑等方面产生了积极效果，成为保障医保资金安全的一把“利剑”。

从近年来的现场检查看，定点医疗机构违法违规使用医保基金案件中，重复收费、超标准收费、分拆项目收费等占全部医保基金违法违规使用案件的36%左右；偷换药品、医用耗材、诊疗项目、服务设施等占17%左右；过度诊疗、过度检查、违反诊疗规范提供其他不必要的医疗服务等占14%左右；将医保基金未覆盖的医疗费用纳入医保基金结算等占14%左右。

国家医保局表示，针对定点医疗机构，今年的飞行检查将重点关注：心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等往年已检查和自查整改的领域，检查其是否按要求开展自查整改；在重症医学、麻醉、肺肿瘤等领域，查处医保资金违法违规使用行为，重点查处诈骗骗保行为；药品耗材互联网采购将重点关注公立医疗机构是否按要求在省级集中采购平台全部采购所需药品耗材。