当在家养老的母亲患上严重的老年痴呆症，生活无法自理时，正值人生大年、事业巅峰的胡勇从“事业有成的职场人士变成了全职护工”，陷入了“日复一日无数的琐事、无数的脏乱时刻”的生活。
“随着时间的流逝，你会越来越被父母困住，无法动弹。”胡勇疲惫的状态引起网上无数人的共鸣。
面临这种困境的并非只有胡勇一人，几乎所有人都知道，中国已经进入老龄化社会，每个家庭都会面临养老压力。
《健康新闻咨询》从多方获悉并证实，我国拟于今年下半年发布建立全国长期护理保险制度（以下简称“长期护理保险”）相关文件，这项“第六项社保”将真正走到人人身边，为因年老、疾病或失能而丧失劳动能力的人员提供基本生活照护和医疗保障。
近期，在“国家医保局”官方公众号上也能感受到为长期护理保险“造势”的氛围。
6月3日至7日，“国家医保局”官方微信连续五天发布四年来长期护理保险试点项目、评估、照护者评估等相关文件，并开设“长期护理保险政策库”入口；同时，还发布多篇关于长期护理保险的媒体报道。
其中一篇文章下，有一条留言询问：“居民需要缴纳长期护理保险吗？”其中一条回复称：“一杯奶茶的价钱，可以买一份保障。”
一位接近国家医保局的工作人员透露，这则消息及回复暗示了关于“长期护理保险费交多少”的信号。他还指出，长期护理保险制度建立之后，长期护理保险基金预计不再依赖医保基金转移，而是单独成立长期护理保险资金池，“因为医保和长期护理保险是两种保险”。
对于个人而言，这可能意味着，全民长期护理保险制度实施后，个人除了财政补贴和单位缴纳部分外，还需要定期缴纳长期护理保险费。
八年来，长期护理险在全国49个城市试点后，“钱从哪里来”一直是长期护理险最大的不确定性。
高校学者透露，今年下半年即将出台的长期护理保险制度文件，将成为“全国长期护理保险制度的发令枪”，预计“十四五”期间（至2025年）在全国范围内建立长期护理保险制度。
这次，我们能否复制全民健康保险的成功模式，建立覆盖十几亿人的长期护理保险体系？
钱从哪里来？
王薇拉是上海一家长期护理保险护理公司的护理部总监，近两年来，她明显感受到上海对老年人长期护理保险的考核标准愈发严格。
“2016年上海成为全国首批15个长期护理保险试点城市之一时，就鼓励老年人投保长期护理保险，当时就有不少老人通过了考核。”按照考核等级，上海市失能老人每周可享受最多7次家访，每次1小时。
长期护理保险基金报销90%的居家服务费用，个人承担10%。通常护理人员收费每小时65元，其中老人每次自付6.5元，剩余58.5元由上海市长期护理保险基金支付。
王薇拉曾感慨地说，上海市长期护理保险政策确实好，“可能之前的考核太松了，现在要严格按照标准来。”王薇拉说，他们公司的一个护理站从每月服务的2000多位老人，下降到现在的900多位老人，业务量和收入的下降非常明显。
“归根结底还是钱的问题。”王薇拉好奇，这两年上海市医保局在长期护理保险上是不是花了不少钱？
据建闻咨询了解，上海市每年长期护理保险支出约40亿元，已形成稳定的资金投入。
上海一位地方学者透露，上海在长期护理保险方面做得比较扎实，但长期护理保险每年的高额费用还是给地方医保局带来一定压力。从可持续的角度看，要树立公民的自我责任意识，普通民众需要参与到筹资中来。
但当“五险一金”变成“六险一金”时，没有制度，普通百姓就很难自行筹集资金。
根据以往经验，自2020年第二轮全国试点开始，长期护理保险就被明确定位为独立的保险产品。但尴尬的是，从各地试点情况来看，长期护理保险是从医疗保险中衍生出来的。
虽然在49个试点城市中出现了各种筹资模式，但几乎没有一个试点地区能够在没有医保基金的情况下完全独立筹资。2019年，国家医保局在回应全国政协委员提案时也提到，试点中存在“医保基金比例过高，个人缴费比例低，责任分担不匹配”的情况。
总体来看，试点地区有两种融资模式。
一种是“无感”参与，即不直接缴纳费用，即可享受长期护理保险待遇，就像“富家子弟”一样。上海、宁波等城市分别从医保基金结余中拿出0.2%-20%建立长期护理保险基金。
另一类是“有感”参保。群众需缴纳长期护理保险费。以成都为例，职工根据年龄分别从医保账户中按参保基数的0.1%、0.2%、0.3%划拨，此外单位、财政还要承担一部分费用。2023年，当地职工年人均缴费226元，其中个人平均缴费114元。成都居民缴费25元/人/年，与住房保险一并征收，政府补贴30元/人/年。
长期护理保险或于下半年在全国推行，将采用怎样的筹资模式？
多位接受采访的学者对《健康新闻咨询》表示，长期护理保险应该延续社会保险权责统一的原则，个人缴费不可避免，不应让它成为一项免费的社会福利。
“职工和用人单位要按比例缴费，居民也要自费缴费，不能只靠财政补贴。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱明来说，“如果自主筹资增加了用人单位和个人的负担，可以适当降低医保基金费率，以平衡这种负担。”
朱明来提到，长期护理保险要坚持独立筹资、独立核算，不再从医保基金中划拨，“长期护理保险和医疗保险不要再纠缠在一起了”。
还有一个值得关注的问题是：长期护理保险是否应在城乡同步推行？
由于历史原因，我国形成了职工和居民二元医保制度，在支付改革的当下，这种模式又产生了很多新的问题，很多地区，居民和职工的DRG、DIP点值不一样，意味着同一种疾病，不同的价格。
作为一项新兴的社会保险，是否应该从一开始就汲取教训，坚持高起点，坚持同步推进？
从试点实践看，这将是一个巨大的挑战，目前，我国试点地区长期护理保险覆盖的城乡居民还不到一半，而且大多是从城镇职工开始，再扩展到城乡居民。
在我国东部某首批试点城市，长期护理保险分两步覆盖县域职工。当当地政府想将覆盖范围扩大到城乡居民时，却遭遇了意想不到的变化。省医保局一名工作人员说，“当时方案已经准备好，准备推出时，疫情发生了，当地政府向我们汇报，希望延期，这是最大的遗憾。”
“为保证长期护理保险的公平性，避免出现碎片化，全面推开时应当将职工和居民同时纳入”，朱明来指出，“当然需要给地方政府充分的过渡时间去准备。”
商业保险可以一起支付吗？
当新社保即将到来时，商业保险公司最先嗅到了久违的新鲜机遇。
“其他险种都出来二三十年了，该买的都买了，但长期护理险还是一片蓝海”，众拓邦联合创始人兼总经理龙戈说，“只有国家把基础设施建设好了，商业保险才能起到补充作用，否则商业保险公司也不敢贸然进入长期护理险领域。”
近日，某商业保险公司推出税收优惠长期护理险保单，投保人每年缴费2400元，最高可享受每年1080元税收优惠（税率45%）。
“上线仅五天，全国就销售过万份。”该保险公司一位工作人员告诉健康报咨询，这款产品的吸引力在于，目前市场上享受税收优惠的产品和长期护理险产品非常少。
龙哥认为，如果长期护理险下半年在全国范围内试点推行，“商业保险行业可能会进入亢奋状态，保险公司也要抢着入手。”“税收优惠型长期护理险才刚刚出现，之前很多长期护理险保单其实是储蓄型的险种，护理责任覆盖10种大病和意外伤残1-3级，与保单规定的长期护理1-5级评级不匹配，不提供护理服务。”
长期护理保险的出现，或许可以缓解目前产品同质化严重、监管严格、投资收益偏低的现状下商业保险公司的忧虑。寿险公司必须提供健康险、养老险，而长期护理险将是一个非常抢眼的增幅。
他预计，未来可能形成由基本长期护理保险、社会与商业相结合的普惠型长期护理保险、纯商业长期护理保险构成的多层次长期护理保障体系。
保险公司除了开发保险产品外，在长期护理保险领域还有另一个生存之地：
全国大部分试点地区，长期护理保险经办工作交给商业保险公司，由商业保险公司负责评定老年人的失能等级、监督服务公司工作、完成长期护理基金的支付等。
地方政府将长期护理保险交给商业保险公司，是因为大多数地方医保部门人员、人员、资金都比较短缺，需要依赖保险公司，这样医保部门就可以摆脱复杂的关系，真正转变为监管主体。
上海是个例外，由当地医保局牵头，发改委、民政局、卫健委、金监局等多个部门共同承担长期护理保险的管理和服务工作。
不过，也有人担心，负责考核办理的商业保险公司会故意放宽考核标准，增加长期护理险保单数量，并从中牟利。
王薇拉去过一些办理商业保险的城市，她觉得这些地方的办理质量并不高，“商业保险只是管钱，对于失能老人的服务质量其实是无法考证的。”
如果医保重新回归监管者的角色，长期护理保险是否会成为普通百姓逐渐觉得可有可无的表面性、低水平的保障？
这给我们带来了有关长期护理保险的另一个重要问题：谁来提供护理？
谁来处理它？
当长期护理保险成为常态，谁来照顾“护工”？
我们先来看一下上海的高材生。
据上海市医保局介绍，自2016年试点以来，目前上海已有多家连锁、专业的长期护理保险连锁公司，定点护理服务机构1240家，长期护理保险服务人员5.6万名。这5.6万名长期护理保险护理人员8年来共为全市73.5万人次（不含人次）提供了长期护理服务，占全国的三分之一。
粗略计算，上海市每位护工平均要服务13位老人，工作量非常大。
微观层面，在上海一家长期护理保险护理公司工作的王伟拉观察到，初期的护工大多来自上海周边的市县，这些护工年龄一般都接近五六十岁，年轻人很少。“这是一份照顾人的工作，很辛苦，工资也不高，而且是按小时结算的，在上海，一张账单65元，护理公司通常每小时付给护工42到45元。”
即使在长期护理保险服务最为完善的上海，做护理员也不是一种划算的职业。
而且，王薇拉发现，这两年护工越来越难招，各个养老机构之间的竞争尤为激烈。“参与这个行业的人不够多，现有的人又没有增加，现有的存量就只能被重复消耗。”
护工的素质也是一言难尽，“比如上海第一批护工，就只会洗澡擦脸，最多聊聊天。我们这一代人老了，肯定需要的护工不只是会洗澡，对吧？”
这是在长期护理保险推行较好的上海，其他地区护理人员短缺的问题更为明显。
王薇拉为了拓展公司的业务范围，曾到多地进行调研，但在其他地区，她看到的长期护理保险相关服务公司寥寥无几，且服务质量堪忧。“由于地方护理公司数量有限，政府不需要通过招标购买服务，只能购买仅有的服务公司。很多提供给老年人的护理服务质量很差，市场非常混乱。”
“普通民众觉得政府提供的护理没什么用，以后谁来付钱？”王薇拉说。
江苏省医保局有关负责人透露，从试点情况看，当地护工缺口明显，今年已将护工纳入当地紧缺职业，并与人力资源社会保障部门协调开展就业培训和职业培训。
谁来照顾？
汪薇拉的想法很简单，既然长期护理险是上门服务，那至少护理得更专业一些，人力财力都花得值，才值得大家这么辛苦。
（王薇拉为化名。）
（本文来自第一财经）
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