近日，《工人日报》刊登了北京市平谷区人民法院审理的一起案件。该案中，张某（化名）为其母李某（化名）购买了老年人意外险，结果其母因饮食中吸入异物窒息死亡，但保险公司以不构成意外事故为由拒绝赔偿。
“意外”的定义成为案件的关键。《每日经济新闻》记者注意到，网络上关于意外险理赔的法律案件，大多也围绕着“意外”的定义展开。意外险到底涵盖哪些内容？哪些意外不在意外险的承保范围内？一位业内人士告诉记者，“一般意外险通常有几类行为可以免赔，比如酒驾、猝死等。”消费者在购买意外险产品时，一定要仔细阅读条款内容。
法院裁定饭后呕吐窒息死亡属“意外”
2023年，张某为李某购买了一份意外险，保单载明保险范围为：意外身故伤残、意外伤害医疗、住院护理补助、意外伤害骨折关节脱位、救护车车费保险。当年年底，李某在家中摔倒，被送往医院急诊室救治后转入医院。住院期间，李某因吸入异物窒息死亡。
当张某向保险公司提出保险赔偿要求时，保险公司认为李某因基础疾病住院，并非意外摔伤。住院期间李某午饭后呕吐，窒息死亡。此次事故是其自身疾病及护理疏忽导致，并非意外事故，因此保险公司拒绝赔偿。张某为此将法院起诉，要求保险公司赔偿意外伤害身故及残疾费用共计12万元。
法院认为，根据被告保险公司提交的《财产保险骨折护理意外伤害保险条款》，“意外伤害是指外界的、突发的、非故意的、非疾病性的客观事件作为身体伤害的直接和唯一原因”。住院期间，李某进食后呕吐，吸入异物窒息死亡，这显然具有突发性、非故意性和不可预见性，符合保险公司对意外伤害的规定，因此，保险公司应当在保险责任范围内赔偿损失。
庭审中，经双方协商，双方同意调解，保险公司愿意支付原告7万元保险金。《每日经济新闻》记者注意到，上述案件中，“张某母窒息死亡是否为意外事故”是法院审理的关键，也是决定保险公司是否赔付的核心因素。那么，在保险公司的定义中，所谓的“意外事故”究竟是什么呢？
猝死和中暑通常不在意外险的赔付范围内
“意外险的保障范围一般包括意外身故残疾、意外医疗、意外住院津贴等责任。”上述业内人士告诉记者，在意外险中，故意伤害、违法行为往往都在免赔范围之内。比如，受益人故意伤害或杀害被保险人，因病导致受伤或死亡，被保险人本人的一些违法犯罪行为，从事高风险运动等。
安徽省岐门县人民法院曾审理过一起意外伤害保险合同纠纷案件。案中，李某（化名）生前在保险营销员处购买了一份团体意外伤害保险单。但有一天，李某驾驶着一辆驾驶证已过期的无牌三轮摩托车发生交通事故，经抢救无效死亡，家属向保险公司申请赔偿。保险公司称，李某驾驶无牌三轮摩托车遭遇交通事故死亡，属于免责情形，且保险公司已尽到向投保人告知免责条款的义务以及向人力资源公司交付保单的程序，因此没有责任赔付保险金。
李某家属不服提起上诉，法院最终判决驳回原告的诉讼，理由是李某驾驶无号牌的三轮摩托车，属于无有效驾驶证驾驶机动车，符合交通事故免责情形。
据悉，在意外险中，高原反应、中暑、猝死等往往是争议最大的领域，合同条款中是否包含猝死、中暑等保障，以及对猝死等行为的界定，都是保险公司理赔的关键因素。
以意外险条款为例，某意外险保单在宣传页中写明承保意外伤害身故残疾、意外医疗、乘坐飞机、火车、轮船、地铁等意外身故残疾，但在宣传栏中却只字未提猝死。另一份意外险保单则在众多意外和残疾保障中，将“猝死”单独列为一项保障。上述业内人士称，“猝死、高原反应、中暑等意外事故，如果意外险宣传页没有列出，一般不予承保。”
还有一种情况就是猝死等意外事故的界定。保险条款中对猝死的定义往往是“猝死是指看似健康的人，在出现症状后的短时间内，因基础疾病、功能障碍或其他原因，非暴力突然死亡。猝死的界定以医院诊断或公安部门鉴定为准。”因此，在理赔时，需要仔细阅读条款，判断是否符合理赔标准。
购买意外险时应仔细阅读产品条款，避免理赔纠纷
据悉，现在很多产品的意外险保障范围都包括了“猝死”，在价格相差不大的情况下，投保时最好购买包含猝死责任的意外险；而意外医疗保险则可以选择购买包含扩展自费项目的产品。
每日经济新闻记者注意到，意外险的涵盖范围越来越细化，针对不同出行需求、保障需求的消费者。据不完全统计，仅从产品名称来看，市面上就有航空意外险、旅游意外险、少儿意外险、老人意外险等多种产品。
面对琳琅满目的意外险产品，消费者该如何选择？《每日经济新闻》记者注意到，意外险的保障范围越来越细化，针对不同出行需求、保障需求的消费者。据不完全统计，仅从产品名称来看，市面上就有航空意外险、旅游意外险、少儿意外险、老年意外险等多种产品，保额和额度各不相同。
面对琳琅满目的意外险产品，消费者该如何选择？“意外险的保障范围通常包括意外身故、意外伤残、意外医疗。”慧泽保险经纪财产险线产品经理刘天表示，意外身故，一定要选择不局限于死亡场景的产品。比如同样是车祸身故，开车时身故赔偿额为100万元，而走路时被撞赔偿额只有10万元；意外伤残，可以选择能覆盖10个等级伤残的产品。有的产品只覆盖最严重的伤残类型，有时连失去一根手指都不赔付；意外医疗，因为用到的几率最大，比如日常被猫狗咬伤、摔伤烫伤等，都可以用来报销医疗费用。刘天表示，“建议消费者优先选择不限社保、0免赔、100%报销的产品，这样理赔门槛更低，也更容易拿到赔。”
此外，意外险作为保费低、保障灵活、保障功能强的险种，消费者在生活中往往很随意的购买，这也导致很多消费者在购买产品时，并没有详细阅读保险产品的条款。
对此，北京市平谷区人民法院提醒，保险合同作为解决保险纠纷的关键文件，在理赔过程中起着至关重要的作用。保险公司往往会仔细分析合同条款，寻找可能的拒绝理赔理由。鉴于此，投保人和被保险人在购买保险前，一定要主动、仔细查看保单和合同细节，尤其要注意与人身权利、保险范围和免责条款相关的关键信息。
此外，如遇到信息不全或表述模糊的情况，应立即向保险公司工作人员索取完整信息或要求详细说明。对于合同中以加粗、黑色字体标注或需要签字确认的条款，应确保充分理解后再做决定。如发生理赔纠纷，应积极使用法律武器，维护自身合法权益。
每日经济新闻
本站候鸟号已成立2年，主要围绕财经资讯类，分享日常的保险、基金、期货、理财、股票等资讯，帮助您成为一个优秀的财经爱好者。本站温馨提示：股市有风险，入市需谨慎。
暂无评论